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刑事自诉状
发布日期:2011-09-06 字号:[ ]

自诉人:(身份基本情况)
被告人:(身份基本情况)
案由:(列明案件罪名)
诉讼请求:
请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由:
(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据)
证据来源:

此致
        人民法院

附:本诉状副本    份


                   自诉人:
                  年 月 日




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